Желтушка у новорожденных

У многих родителей возникают проблемы с желтухой новорожденных. Особенно это касается недоношенных младенцев, но это встречается и у детей, которые родились в срок.

Желтушка развивается в первые дни после рождения ребенка, и изменение цвета кожи обычно становится заметным на третий или четвертый день, когда мама вместе с малышом возвращаются домой из роддома.

Почему это происходит и какая разница между физиологической желтушкой новорожденных, которая не требует лечения, и опасной патологической желтушкой новорожденных? Давайте разберемся с врачами.

Некоторые особенности желтушки у новорожденных

Билирубин образуется в процессе разрушения эритроцитов (клетки крови, которые несут кислород) и обычно выводится из организма через печень. У новорожденных все системы организма работают неисправно и печень может не иметь достаточного количества ферментов для обработки и выведения билирубина. В результате билирубин накапливается в крови, что приводит к появлению желтого оттенка кожи. Иногда белки глаз тоже приобретают желтый оттенок.

На самом деле физиологическая желтушка не требует особых мер лечения и обычно проходит самостоятельно к концу первого месяца жизни ребенка. Однако патологическое состояние требует внимания и должно быть своевременно обнаружено. Оно может негативно сказаться на общем состоянии малыша и иметь серьезные последствия, но его можно лечить при помощи врача-педиатра или неонатолога.

Физиологическая желтуха у новорожденных — это норма	Состояние детей остается безопасным, цвет кожи восстанавливается в течение 7-10 дней. Однако может возникнуть рвота, так как билирубин связывается с альбумином, чтобы предотвратить его токсическое влияние (1).
Существуют разные формы патологической желтухи	Конъюгационная желтуха возникает из-за недостаточной активности ферментов печени. Гемолитическая желтуха связана с изменением структуры эритроцитов, а механическая — с нарушением оттока желчи.
Что нужно учитывать при лечении желтухи (кроме общего состояния)	Недоношенность и другие факторы, которые могут осложнить течение болезни, наследственная предрасположенность, аппетит ребенка и его матери, уровень лактации.
Существует «билирубиновая энцефалопатия»	Билирубин проникает в нервную систему ребенка из-за недостатка альбумина для его нейтрализации. Симптомы включают сонливость, судороги и ослабление сгибательного рефлекса.
Желтушка не является инфекционной	Ее нельзя передать воздушно-капельным путем. Причина этого заболевания связана с повышенным разрушением эритроцитов и плохой функцией печени, которая не может своевременно обрабатывать билирубин.
Когда применяют фототерапию при желтушке	Риск возникновения гипербилирубинемии, физиологическая желтуха, несовместимость группы крови ребенка с группой крови матери, повышение уровня билирубина свыше 5 мкмоль/л в час.

Как долго продолжается желтушка у новорожденных

Продолжительность желтушки у новорожденного зависит от индивидуальных особенностей его организма. Физиологическая желтушка обычно достигает пика на третий или четвертый день после рождения ребенка. Постепенное исчезновение этого состояния начинается к пятому дню, и обычно, через 7-14 дней, оно полностью проходит.

— Иногда у родителей возникают трудности с определением, является ли желтуха у малыша нормой или нет. Поэтому этому состоянию уделяется особое внимание со стороны медицинского персонала (сначала в роддоме, а затем на патронаже), — поясняет Альбина Юсупова, детский врач-неонатолог в клинике Lahta. — До выписки из роддома врачи осматривают ребенка, определяют наличие желтухи, наблюдают за изменениями в окраске кожи и склер, их степенью. Часто используется перкутанное измерение уровня билирубина (именно он придает эту окраску кожи) или берется кровь на анализ. При высоких значениях назначается фототерапия (специальная лампа или матрасик). Точные цифры для этого недоступны, так как они зависят от многих факторов: срок беременности (полноценная беременность или преждевременные роды), наличие кефалогематомы или синяков при рождении, цвет стула и мочи, наличие сопутствующих заболеваний, группа крови у матери и ребенка, а также питание матери и набор веса малыша.

В большинстве случаев патологическая желтуша появляется в первые дни после рождения ребенка. Продолжительность этого заболевания может варьироваться в зависимости от его причин: иногда лечение занимает до 2 месяцев, а в случаях, требующих более интенсивной терапии, желтуша может продолжаться до месяца.

У новорожденных, которые кормятся грудным молоком, с большой потерей массы после рождения (≥8%), рожденных от матерей с диабетом, с низким сроком беременности и при применении окситоцина для стимуляции родов, отмечается более высокий уровень билирубина (2).

Причины желтушки у вновь родившихся

У детей могут быть различные причины появления желтушки. Чаще всего это вызвано накоплением билирубина в крови. Однако у новорожденных также могут быть и другие состояния в первые недели жизни.

Билирубин

• отклонения от нормального проявления физиологической желтушки (более раннее или более позднее появление, продолжительное наличие, волнообразное течение),
• появление бледности или зеленоватого оттенка кожи,
• увеличение содержания общего билирубина в кровяной плазме,
• относительное повышение уровня прямой фракции билирубина (3).

По отличию от физиологической, патологическая форма желтухи, как правило, проявляется в первые часы после рождения младенца. Могут наблюдаться потемнение мочи и изменение цвета кала, а также анемия и бледность кожи. Уровень билирубина в этом случае очень высокий:

• превышает 256 мкмоль\л у полносрочных новорожденных,
• превышает 171 мкмоль\л у недоношенных.

Такое состояние называется гипербилирубинемией. Самая распространенная причина его возникновения — гемолиз из-за несовместимости крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам.

Показать еще

Остальные причины

— Существует несколько факторов, которые могут вызвать патологическую желтуху, — отмечает Анна Левадная, педиатр и кандидат медицинских наук, автор педиатрического блога. — Самая распространенная причина — усиленное разрушение гемоглобина из-за резус-конфликта или конфликта по группе крови между матерью и ребенком. Также, желтушка может возникнуть из-за патологии печени или нарушений процесса выведения желчи в кишечник. Кроме того, желтушка может быть указанием на присутствие инфекции, гипотиреоза (которое возникает из-за снижения функции щитовидной железы), полицитемии (повышенный уровень эритроцитов в крови), кишечной непроходимости или пилоростеноза — врожденный дефект, заключающийся в сужении отдела желудка перед входом в кишечник и затрудняющий прохождение пищи. Кроме того, проблемы могут возникнуть при применении определенных лекарств и по другим причинам.

Печеночная дисфункция формируется в результате попадания в организм ребенка вирусных или бактериальных инфекций, что неминуемо приводит к нарушению работы печени. Неконтролируемый рост гепатита B и гепатита C, сепсиса может вызвать данное состояние. Вследствие этого печень и селезенка увеличиваются в размерах, и моча новорожденного приобретает более насыщенный окрас. Степень развития печеночной желтухи у детей неразрывно связана с ее причиной и требует всестороннего комплексного лечения.

Кстати

Механическая желтуха связана с нарушением нормального вывода желчи и может возникнуть вследствие структурных дефектов или образования новообразований, препятствующих нормальному движению желчных протоков. В таком случае основное внимание должно быть уделено исследованию места скопления желчи и причины ее задержки. Ведь именно из-за этого у ребенка могут проявиться симптомы желтушного оттока.

Еще одна причина — неонатальный холестаз возникает из-за недостаточной готовности печени новорожденного к повышенному уровню синтеза желчных кислот. Чтобы подтвердить этот диагноз, необходимо убедиться в увеличении содержания в крови прямой фракции билирубина на 15–20 % от уровня общего, а также повышении концентрации холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот и ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы (3). Бывает, что неонатальный холестаз возникает не только по причинам, связанным с функцией печени, но и на фоне гипоксии или развития сердечно-сосудистой недостаточности.

Также существует такое явление, как естественная иктерус при естественном кормлении. Были проведены исследования, которые демонстрируют, что у здоровых полносрочных новорожденных, которые кормятся искусственно, уровень билирубина достигает своего пика на 5-й день жизни и полностью стабилизируется в среднем на 13-й день, в то время как при естественном кормлении возможны два подъема уровня билирубина (на 3–5 и 10–15 день жизни) с последующим медленным снижением уровня (4). Желтушка, обусловленная грудным молоком (которое содержит определенные гормоны, повышающие уровень билирубина), может продолжаться до 6 недель.

Если врач поставит такой диагноз, он обязан исключить наличие гипербилирубинемии. Потому что настоящая желтушка у грудничков не может стать ее причиной. Если после прекращения грудного вскармливания на 1-2 дня билирубин начинает падать, а желтизна исчезать, диагноз подтверждается. Однако, при положительной динамике, прекращение грудного вскармливания не требуется: оно возобновляется через 1-2 дня. Во время этой перерыва маме необходимо регулярно сцеживать молоко, чтобы поддерживать лактацию на нужном уровне.

Ликование закончено

Методы лечения желтушки у новорожденных

Если речь идет о физиологической желтушке у новорожденного, то, как уже было упомянуто, нет необходимости применять методы лечения. В некоторых случаях педиатры рекомендуют дополнительное питье водой для таких малышей, однако следует это делать только при наличии хорошей грудного вскармливания, используя ложечку вместо бутылочки.

Если речь идет о патологической желтушке у новорожденного, то в таком случае необходимо обязательное лечение, которое только врач может назначить.

Фототерапия считается самым эффективным способом лечения данного состояния. Для этого применяется специальная лампа с синим светом. Ультрафиолетовое излучение делает билирубин менее активным и выводит его из организма младенца через мочу и кал. Интенсивность и продолжительность фототерапии зависят от массы новорожденного при рождении и уровня билирубина, который постоянно контролируется. Обычно назначаются трехчасовые сеансы под лампой с перерывами в 2-3 часа. Младенец должен быть раздет, но глаза обязательно должны быть защищены, а у мальчиков также половые органы.

В случаях тяжелой желтушки у новорожденных, когда существует угроза для жизни ребенка, может понадобиться переливание крови.

Врачи сейчас практически не используют лекарства для лечения желтухи у новорожденных. Некоторые из них, такие как аскорбиновая кислота и альбумин, негативно влияют на работу нервной системы. Эффективность аллохола и витаминов группы B не была доказана, а карсил и Эссенциале не были достаточно испытаны на новорожденных (3).

Важно отметить, что сейчас большинство экспертов сходятся во мнении, что применение сорбентов, отмена грудного вскармливания, УФО (ультрафиолетовое обогащение крови), электрофорез или избыточная инфузионная терапия при желтухе являются неэффективными (а для фенобарбитала также небезопасными), — отмечает Анна Левадная.

Полезно знать

Последствия желтушки у новорожденных

Физиологическая желтушка у новорожденных, как уже было отмечено, проходит самостоятельно и не представляет опасности для здоровья ребенка. Однако, последствия патологической желтушки могут иметь серьезный характер, особенно в случае отсутствия своевременного лечения.

Высокий уровень билирубина в крови может привести к повреждению мозга, как отмечает Анна Левадная. Это особенно характерно для детей с гемолитической болезнью по резус-фактору, при уровне билирубина выше 298-342 мкмоль/л. Чем выше уровень билирубина, тем выше риск развития энцефалопатии.

Также рекомендуется ознакомиться с

Предупреждение желтушки у новорожденных

Идеальное предотвращение желтушки у новорожденных — это здоровый образ жизни матери во время беременности, отказ от вредных привычек и правильное питание.

Кроме того, будущая мама должна пройти анализ для определения резус-отрицательного фактора крови. Новорожденные дети, рожденные от матерей с резус-отрицательной кровью, относятся к группе риска развития желтушки. После рождения таких малышей следует тщательно наблюдать и контролировать содержание билирубина в крови, а также определять группу крови.

Во время беременности врачи начинают работать с женщинами, у которых возможно рождение ребенка с гемолитической желтухой. На начальных стадиях беременности им вводят антирезусный гамма-глобулин. А при рождении ребенка, немедленно пережимают пуповину и проводят анализы на уровень билирубина. Если анализы свидетельствуют о наличии желтушки, ребенка сразу помещают на фототерапию. Врач-неонатолог Надежда Шуртакова подчеркивает, что мама малыша также может влиять на предотвращение желтушки у ребенка. Она должна кормить ребенка как можно чаще в первые дни после рождения, чтобы стимулировать производство молока и помочь ребенку не терять вес. Желтушка часто возникает при значительной потере веса в начальный период жизни. Билирубин, являющийся жирорастворимым веществом, может накапливаться, если в организме новорожденного не хватает достаточного количества жиров, белков и углеводов, что приводит к появлению желтушки при определенных значениях потери массы тела.

Первичное кормление грудным молоком предоставляет преимущества для новорожденного, так как оно легко усваивается, способствует активации работы кишечника, способствует созданию полезной микрофлоры и производству необходимых ферментов. Все это способствует более быстрому и эффективному восстановлению здоровья новорожденного в случае желтушки.

Часто задаваемые вопросы и ответы

Надежда Шуртакова, врач-неонатолог, заведующая отделением новорожденных в Родильном доме №4 (г. Москва), рассказывает о часто задаваемых вопросах и дает ответы на них.

В каких случаях желтуха у новорожденных считается вариантом нормы?

Существует два типа желтухи: физиологическая и патологическая. Физиологическая желтуха, которая появляется в конце вторых или на третьи сутки жизни, не требует медицинского вмешательства. Этот вид желтухи не очень выраженный и исчезает самостоятельно через 7-10 дней. Примерно 80% детей испытывают физиологическую желтуху. Такие дети выписываются домой без дополнительных обследований и лечения.

В каких случаях ребенка ставят под лампу и сколько времени нужно там провести?

Ребенок кладется под лампу для фототерапии в случае патологической желтухи. Длительность терапии зависит от причин ее возникновения.

Гемолитическая желтуха новорожденных из-за резус-фактора может проявиться уже на стадии внутриутробного развития и требовать переливания крови. Такие дети выкладываются под лампу сразу после рождения.

Желтуха, вызванная несовместимостью по группам крови, проявляется в возрасте 1,5 суток. Для определения необходимости фототерапии требуется биохимический анализ крови.

Существует также желтуха конъюгационная, она, как и физиологическая, возникает на третий день, но в этом случае уровень билирубина (желтого пигмента) в крови значительно выше. Эти новорожденные также нуждаются в фототерапии.

Продолжительность фототерапии варьируется от 1 до 4 дней, обычно 2-3 дня, и проводится под контролем биохимического и клинического анализов крови. Когда показатели становятся нормальными, ребенка перестают подвергать фототерапии.

Сколько времени нужно провести в роддоме при желтушке у новорожденного?

Длительность гемолитической желтухи составляет 5-7 дней. Если у ребенка такой вид желтухи, мы устраняем ее симптомы, дожидаемся нормализации уровня билирубина и затем передаем ребенка в другое медицинское учреждение. Однако, если начать лечение своевременно, показатели быстрее вернутся к норме, и мать с ребенком смогут выписаться уже из роддома.

В случае конъюгационной желтухи, которая может появиться на 4-е сутки после выписки из роддома, дети направляются в больницы местного обслуживания.

Источники

1. Е.И. Юлиш. Синдром желтухи у новорожденных: подходы к терапии // Здоровье ребенка. 2014. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-zheltuhi-u-novorozhdennyh-podhody-k-terapii
2. В статье «Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз» автор А.Н. Горяйнова рассматривает вопросы, связанные с желтухой у здоровых младенцев. Статья доступна по ссылке: https://cyberleninka.ru/article/n/zheltuhi-zdorovogo-novorozhdennogo-prichiny-techenie-prognoz
3. В статье «Желтухи новорожденных» автор С. Ергиева обсуждает особенности желтухи у новорожденных. Статья доступна по ссылке: https://cyberleninka.ru/article/n/zheltuhi-novorozhdennyh/viewer
4. Один из источников, который рассматривает вопросы грудного вскармливания и желтухи — это статья Gartner LM «Breastfeeding and Jaundice». Статья была опубликована в журнале J Perinatol в 2001 году.